ИСТОРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ К ЛЕЧЕНИЮ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Термин «мастэктомия», означающий удаление одной или обеих молочных желез, пришел к нам из глубины веков и до сих пор используется в современной медицине.
Эволюция оперативной процедуры, лежащей в основе мастэктомии, происходила на протяжении сотен лет и продолжает происходить в настоящее время на фоне развития и совершенствования диагностики, хирургической техники, морфологической диагностики, методик лучевой терапии и других областей медицины.
Самые ранние источники, такие как древнеегипетский папирус, известный под именем «папирус по хирургии Эдвина Смита» (1600 д.н.э.), описывающий 8 случаев опухолевых язв в области груди с попыткой «прижигания», а также работы Гиппократа (460–370 д.н.э.), описавшего злокачественную опухоль как самостоятельное заболевание (karkinos (греч.– краб), в современной интерпретации – карцинома или рак), и, в частности, злокачественные опухоли молочной железы констатировали тщетность попыток лечения и ухудшение прогноза при попытках воздействия на опухоль.
Необходимость удаления молочной железы для лечения такого заболевания как рак молочной железы была осознана и сформулирована Галеном в 168 году н.э., который предлагал использовать метод «отжигания» молочной железы раскаленным инструментом. Тем не менее он также отмечал неблагоприятный исход заболевания вне зависимости от попыток лечения. В эпоху средних веков и Ренессанса разрозненные источники описывают процедуры удаления молочной железы, описывая инструменты и методы ее острого отсечения с остановкой кровотечения путем тугого бинтования. Отсутствие анестезии, адекватной техники гемостаза и асептики приводили к смерти большинства оперированных от болевого шока, кровопотери и послеоперационных инфекционных осложнений.
Заслуженную славу в области разработки адекватного оперативного вмешательства при раке молочной железы имеют американские хирурги Вильям Стюарт Холстед (W.S. Halsted), проработавший всю свою жизнь в Госпитале Джона Хопкинса в Балтиморе, а также его коллега из клиники Нью-Йорка Вилли Майер (W. Meyer), опубликовавшие с интервалом в один месяц в 1894 г. результаты успешного хирургического лечения рака молочной железы .
Пейти (D.H. Patey) и Дайсон (W.H. Dyson) в 1948 году опубликовали работу, где они сравнивали результаты применения радикальной мастэктомии в стандартном варианте, описанном Холстедом, и предложенного ими варианта мастэктомии, в котором сохранялась большая грудная мышца. В исследовании, включавшем 118 пациентов, не было существенных различий в 3-летней выживаемости в группах стандартной радикальной мастэктомии и радикальной мастэктомии с сохранением большой грудной мышцы, получившей название модифицированной. Преимущество сохранения большой грудной мышцы, по мнению авторов, заключалось в уменьшении хирургической травмы и улучшении эстетического вида грудной стенки.
Позже Мадден (J. L. Madden), изучая результаты стандартной, расширенной и модифицированной мастэктомии (5-летняя, 10-летняя общая выживаемость и частота местных рецидивов), пришел к выводу, что расширение объема оперативного вмешательства нецелесообразно, особенно при локализованных формах рака молочной железы. Мадден выполнил мастэктомию с сохранением обеих грудных мышц у 93 больных раком молочной железы и сравнил собственные результаты с опубликованными результатами. Отсутствие значительных различий в показателях выживаемости и частоте местных рецидивов позволили ему сделать вывод о возможности сохранения грудных мышц в процессе мастэктомии. Он также описал хирургические маневры, которые давали возможность выполнить адекватную аксиллярную диссекцию без удаления малой грудной мышцы.
Значимый поворот в сторону более консервативного подхода к хирургическому лечению первичного рака молочной железы произошел в 60–70–х гг. наряду с докладами о серии использования консервативных оперативных вмешательств в комбинации с лучевой терапией стали появляться результаты сравнительных исследований. Выводом было признание безопасности органосохраняющего лечения у больных РМЖ I и II стадий с условием «чистых краев» резекции, проведения лучевой терапии и адъювантной системной терапии.
На фоне успешного внедрения маммографии в конце 60-х годов ХХ века, а затем и ультразвукового исследования в начале 70-х годов в практику, количество первично-неоперабельных форм рака молочной железы стало сокращаться, открывая возможности для развития и совершенствования хирургической техники. В начале 80-х годов были получены первые результаты маммографического скрининга, а конец этого десятилетия положил начало использования магнитно-резонансной томографии (МРТ).
Такой диагностический прорыв позволил не только повысить число пациентов с небольшими локализованными формами рака, являющимися лучшими кандидатами на выполнение экономных резекций, но сформировал группу пациентов с ранними 0-II стадиями РМЖ, относительно благоприятным прогнозом, однако, являющихся кандидатами на выполнение мастэктомии из-за распространенного мультифокального или мультицентричного роста.
То есть больные с опухолями, представленными распространенным протоковым раком in situ, небольшого размера инфильтративным раком с расширенным внутрипротоковым компонентом, а также имеющие противопоказания к лучевой терапии, по-прежнему нуждались в удалении всей ткани молочной железы. Также в эту группу вошли пациенты, у которых развился локальный рецидив после органосохраняющего лечения РМЖ без признаков неоперабельного местного или системного прогрессирования. Следующим этапом было развитие реконструктивных методик хирургии молочной железы.
Термин «мастэктомия», означающий удаление одной или обеих молочных желез, пришел к нам из глубины веков и до сих пор используется в современной медицине.
Эволюция оперативной процедуры, лежащей в основе мастэктомии, происходила на протяжении сотен лет и продолжает происходить в настоящее время на фоне развития и совершенствования диагностики, хирургической техники, морфологической диагностики, методик лучевой терапии и других областей медицины.
Самые ранние источники, такие как древнеегипетский папирус, известный под именем «папирус по хирургии Эдвина Смита» (1600 д.н.э.), описывающий 8 случаев опухолевых язв в области груди с попыткой «прижигания», а также работы Гиппократа (460–370 д.н.э.), описавшего злокачественную опухоль как самостоятельное заболевание (karkinos (греч.– краб), в современной интерпретации – карцинома или рак), и, в частности, злокачественные опухоли молочной железы констатировали тщетность попыток лечения и ухудшение прогноза при попытках воздействия на опухоль.
Необходимость удаления молочной железы для лечения такого заболевания как рак молочной железы была осознана и сформулирована Галеном в 168 году н.э., который предлагал использовать метод «отжигания» молочной железы раскаленным инструментом. Тем не менее он также отмечал неблагоприятный исход заболевания вне зависимости от попыток лечения. В эпоху средних веков и Ренессанса разрозненные источники описывают процедуры удаления молочной железы, описывая инструменты и методы ее острого отсечения с остановкой кровотечения путем тугого бинтования. Отсутствие анестезии, адекватной техники гемостаза и асептики приводили к смерти большинства оперированных от болевого шока, кровопотери и послеоперационных инфекционных осложнений.
Заслуженную славу в области разработки адекватного оперативного вмешательства при раке молочной железы имеют американские хирурги Вильям Стюарт Холстед (W.S. Halsted), проработавший всю свою жизнь в Госпитале Джона Хопкинса в Балтиморе, а также его коллега из клиники Нью-Йорка Вилли Майер (W. Meyer), опубликовавшие с интервалом в один месяц в 1894 г. результаты успешного хирургического лечения рака молочной железы .
Пейти (D.H. Patey) и Дайсон (W.H. Dyson) в 1948 году опубликовали работу, где они сравнивали результаты применения радикальной мастэктомии в стандартном варианте, описанном Холстедом, и предложенного ими варианта мастэктомии, в котором сохранялась большая грудная мышца. В исследовании, включавшем 118 пациентов, не было существенных различий в 3-летней выживаемости в группах стандартной радикальной мастэктомии и радикальной мастэктомии с сохранением большой грудной мышцы, получившей название модифицированной. Преимущество сохранения большой грудной мышцы, по мнению авторов, заключалось в уменьшении хирургической травмы и улучшении эстетического вида грудной стенки.
Позже Мадден (J. L. Madden), изучая результаты стандартной, расширенной и модифицированной мастэктомии (5-летняя, 10-летняя общая выживаемость и частота местных рецидивов), пришел к выводу, что расширение объема оперативного вмешательства нецелесообразно, особенно при локализованных формах рака молочной железы. Мадден выполнил мастэктомию с сохранением обеих грудных мышц у 93 больных раком молочной железы и сравнил собственные результаты с опубликованными результатами. Отсутствие значительных различий в показателях выживаемости и частоте местных рецидивов позволили ему сделать вывод о возможности сохранения грудных мышц в процессе мастэктомии. Он также описал хирургические маневры, которые давали возможность выполнить адекватную аксиллярную диссекцию без удаления малой грудной мышцы.
Значимый поворот в сторону более консервативного подхода к хирургическому лечению первичного рака молочной железы произошел в 60–70–х гг. наряду с докладами о серии использования консервативных оперативных вмешательств в комбинации с лучевой терапией стали появляться результаты сравнительных исследований. Выводом было признание безопасности органосохраняющего лечения у больных РМЖ I и II стадий с условием «чистых краев» резекции, проведения лучевой терапии и адъювантной системной терапии.
На фоне успешного внедрения маммографии в конце 60-х годов ХХ века, а затем и ультразвукового исследования в начале 70-х годов в практику, количество первично-неоперабельных форм рака молочной железы стало сокращаться, открывая возможности для развития и совершенствования хирургической техники. В начале 80-х годов были получены первые результаты маммографического скрининга, а конец этого десятилетия положил начало использования магнитно-резонансной томографии (МРТ).
Такой диагностический прорыв позволил не только повысить число пациентов с небольшими локализованными формами рака, являющимися лучшими кандидатами на выполнение экономных резекций, но сформировал группу пациентов с ранними 0-II стадиями РМЖ, относительно благоприятным прогнозом, однако, являющихся кандидатами на выполнение мастэктомии из-за распространенного мультифокального или мультицентричного роста.
То есть больные с опухолями, представленными распространенным протоковым раком in situ, небольшого размера инфильтративным раком с расширенным внутрипротоковым компонентом, а также имеющие противопоказания к лучевой терапии, по-прежнему нуждались в удалении всей ткани молочной железы. Также в эту группу вошли пациенты, у которых развился локальный рецидив после органосохраняющего лечения РМЖ без признаков неоперабельного местного или системного прогрессирования. Следующим этапом было развитие реконструктивных методик хирургии молочной железы.
