ИСТОРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ К ЛЕЧЕНИЮ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Термин «мастэктомия», означающий удаление одной или обеих молочных желез, пришел к нам из глубины веков и до сих пор используется в современной медицине.
Эволюция оперативной процедуры, лежащей в основе мастэктомии, происходила на протяжении сотен лет и продолжает происходить в настоящее время на фоне развития и совершенствования диагностики, хирургической техники, морфологической диагностики, методик лучевой терапии и других областей медицины.
Самые ранние источники, такие как древнеегипетский папирус, известный под именем «папирус по хирургии Эдвина Смита» (1600 д.н.э.), описывающий 8 случаев опухолевых язв в области груди с попыткой «прижигания», а также работы Гиппократа (460–370 д.н.э.), описавшего злокачественную опухоль как самостоятельное заболевание (karkinos (греч.– краб), в современной интерпретации – карцинома или рак), и, в частности, злокачественные опухоли молочной железы констатировали тщетность попыток лечения и ухудшение прогноза при попытках воздействия на опухоль.
Необходимость удаления молочной железы для лечения такого заболевания как рак молочной железы была осознана и сформулирована Галеном в 168 году н.э., который предлагал использовать метод «отжигания» молочной железы раскаленным инструментом. Тем не менее он также отмечал неблагоприятный исход заболевания вне зависимости от попыток лечения. В эпоху средних веков и Ренессанса разрозненные источники описывают процедуры удаления молочной железы, описывая инструменты и методы ее острого отсечения с остановкой кровотечения путем тугого бинтования. Отсутствие анестезии, адекватной техники гемостаза и асептики приводили к смерти большинства оперированных от болевого шока, кровопотери и послеоперационных инфекционных осложнений.
Заслуженную славу в области разработки адекватного оперативного вмешательства при раке молочной железы имеют американские хирурги Вильям Стюарт Холстед (W.S. Halsted), проработавший всю свою жизнь в Госпитале Джона Хопкинса в Балтиморе, а также его коллега из клиники Нью-Йорка Вилли Майер (W. Meyer), опубликовавшие с интервалом в один месяц в 1894 г. результаты успешного хирургического лечения рака молочной железы .
Пейти (D.H. Patey) и Дайсон (W.H. Dyson) в 1948 году опубликовали работу, где они сравнивали результаты применения радикальной мастэктомии в стандартном варианте, описанном Холстедом, и предложенного ими варианта мастэктомии, в котором сохранялась большая грудная мышца. В исследовании, включавшем 118 пациентов, не было существенных различий в 3-летней выживаемости в группах стандартной радикальной мастэктомии и радикальной мастэктомии с сохранением большой грудной мышцы, получившей название модифицированной. Преимущество сохранения большой грудной мышцы, по мнению авторов, заключалось в уменьшении хирургической травмы и улучшении эстетического вида грудной стенки.
Позже Мадден (J. L. Madden), изучая результаты стандартной, расширенной и модифицированной мастэктомии (5-летняя, 10-летняя общая выживаемость и частота местных рецидивов), пришел к выводу, что расширение объема оперативного вмешательства нецелесообразно, особенно при локализованных формах рака молочной железы. Мадден выполнил мастэктомию с сохранением обеих грудных мышц у 93 больных раком молочной железы и сравнил собственные результаты с опубликованными результатами. Отсутствие значительных различий в показателях выживаемости и частоте местных рецидивов позволили ему сделать вывод о возможности сохранения грудных мышц в процессе мастэктомии. Он также описал хирургические маневры, которые давали возможность выполнить адекватную аксиллярную диссекцию без удаления малой грудной мышцы.
Значимый поворот в сторону более консервативного подхода к хирургическому лечению первичного рака молочной железы произошел в 60–70–х гг. наряду с докладами о серии использования консервативных оперативных вмешательств в комбинации с лучевой терапией стали появляться результаты сравнительных исследований. Выводом было признание безопасности органосохраняющего лечения у больных РМЖ I и II стадий с условием «чистых краев» резекции, проведения лучевой терапии и адъювантной системной терапии.
На фоне успешного внедрения маммографии в конце 60-х годов ХХ века, а затем и ультразвукового исследования в начале 70-х годов в практику, количество первично-неоперабельных форм рака молочной железы стало сокращаться, открывая возможности для развития и совершенствования хирургической техники. В начале 80-х годов были получены первые результаты маммографического скрининга, а конец этого десятилетия положил начало использования магнитно-резонансной томографии (МРТ).
Такой диагностический прорыв позволил не только повысить число пациентов с небольшими локализованными формами рака, являющимися лучшими кандидатами на выполнение экономных резекций, но сформировал группу пациентов с ранними 0-II стадиями РМЖ, относительно благоприятным прогнозом, однако, являющихся кандидатами на выполнение мастэктомии из-за распространенного мультифокального или мультицентричного роста.
То есть больные с опухолями, представленными распространенным протоковым раком in situ, небольшого размера инфильтративным раком с расширенным внутрипротоковым компонентом, а также имеющие противопоказания к лучевой терапии, по-прежнему нуждались в удалении всей ткани молочной железы. Также в эту группу вошли пациенты, у которых развился локальный рецидив после органосохраняющего лечения РМЖ без признаков неоперабельного местного или системного прогрессирования. Следующим этапом было развитие реконструктивных методик хирургии молочной железы.