ВВЕДЕНИЕ
Рак молочной железы является наиболее часто диагностируемым раком во время беременности. Хотя лечение беременных пациенток должно придерживаться рекомендаций по лечению для небеременных пациенток, существуют конкретные особенности, касающиеся диагностики, онкологического лечения и акушерской помощи.
Рак молочной железы во время беременности чаще имеет трижды негативный молекулярно-биологический тип. Основной принцип лечения данной категории женщин заключается в том, что женщины должны получать современное онкологическое лечение без промедления, если это возможно, и что беременность должна поддерживаться как можно дольше. Стратегия лечения должна быть определена междисциплинарно, тщательно взвешивая выбор, последовательность и сроки методов лечения в зависимости от характеристик пациента, опухоли и беременности, а также предпочтений пациента.
Начало лечения рака во время беременности часто снижает риски ранних родов и недоношенных. Операция по удалению рака молочной железы возможна во всех триместрах. Лучевая терапия возможна во время беременности в первой половине беременности. Химиотерапия может быть безопасно наводимая начиная с 12 недель гестационного возраста, но эндокринная и целевая терапия HER2 противопоказаны на протяжении всей беременности. Важно отметить, что рост плода должен контролироваться, а долгосрочное наблюдение за детьми поощряется в специализированных центрах.
Рак во время беременности встречается редко, примерно 1 из 3000–10000 женщин, что соответствует примерно 2000–4000 беременных женщин в ежегодно. Тем не менее, заболеваемость, вероятно, возрастет из-за тенденций задержки беременности до более пожилого материнского возраста.
ДИАГНОСТИКА
Во время беременности из-за отсутствия ионизирующего излучения и высокоточных клинических результатов УЗИ и МРТ являются предпочтительными способами визуализации. Проведение Маммографии возможно. Ионизирующие методы визуализации, включая КТ и ПЭТ/КТ, могут быть выборочно выполнены во время беременности в нерешенных случаях, когда польза для матери перевешивает риск для плода, а результаты изменят тактику и не могут быть отложены до окончания беременности. Воздействие ионизирующего излучения на плод и связанные с ним риски для плода зависят от гестационного возраста, дозы облучения, времени воздействия. Влияние радиации на беременность, в целом, может включать смерть плода в первые 2 недели после зачатия, пороки развития до 2 месяцев и снижение IQ с 3-го по 6-й месяц.
ЛЕЧЕНИЕ
Целью лечения является оптимальный онкологический результат для беременной пациентки. Поэтому врачи должны придерживаться стандарта ухода за небеременными пациентами, когда это возможно. Должно быть ясно, является ли лечение лечебным или паллиативным и какой метод лечения наиболее подходящим для определения приоритетов в первую очередь. Естественно, прогноз повлияет на решения о продолжении беременности. Многопрофильная команда должна оценить и взвесить медицинские (акушерские), онкологические, радиотерапевтические, педиатрические, молекулярные (и клинические) генетические, этические и психологические вопросы. Пациентка и ее партнер должны быть тщательно проконсультированы по вариантам лечения, риску для матери и плода, а также по решениям, касающимся продолжения или прерывания беременности. Следует избегать преждевременных родов или ненужной задержки в диагностике или лечении для начала послеродового лечения. Недоношенность часто можно свести к минимуму, начав лечение рака во время беременности.
ХИРУРГИЯ
Операция по раку молочной железы может быть безопасно выполнена на любой стадии беременности. Известно, что используемые в настоящее время анестетики в стандартных концентрациях не оказывают никакого тератогенного эффекта. В целом, риски хирургического вмешательства во время беременности включают преждевременные роды, выкидыш и страдание плода. Однако эти риски невелики. Адекватный уход за матерью в период периоперационного периода наиболее важен для благополучия плода.
Выбор операции по лечению рака молочной железы во время беременности должен следовать тем же рекомендациям, что и для небеременных женщин. Если рассматривается немедленная реконструкция молочной железы, возможны применение имплантатов, но аутологичные реконструкции откладываются до родов, с учетом физиологических изменений. Использование лучевой терапии после операции по сохранению груди не должно использоваться в качестве аргумента в пользумастэктомии, так как лучевая терапия может начаться после родов. Биопсия сторожевого лимфатического узла может быть безопасно выполнена во время беременности.
СИСТЕМНАЯ ТЕРАПИЯ
ХИМИОТЕРАПИЯ
Химиотерапия в рамках первичной терапии рака молочной железы показана большинству молодых пациенток с раком молочной железы, в зависимости от характеристик опухоли, и часто вводится в неоадъювантных условиях для определения реакции опухоли в качестве прогностического фактора. Следует следовать тем же рекомендациям, что и у небеременных пациентов. Химиотерапия, включая антрациклины, фторпиримидины, таксаны и платиновые производные, возможна после 12 недель беременности, и ее можно применять либо неоадъювант перед операцией, либо адъювант, принимая во внимание сроки беременности и общий план лечения,
включая сроки операции, необходимость в таргетной терапии HER2 и показания к лучевой терапии. В нескольких исследованиях вероятность развития пороков плода была сопоставима с общей популяцией, демонстрируюя относительную безопасность химиотерапии после первого триместра. Напротив, воздействие химиотерапии до 12 недель гестационного возраста было связано с более высоким уровнем серьезных врожденных пороков развития (21,7%). Дозировки не должны отличаться от дозировок, используемых вне беременности. Метотрексат следует избегать на протяжении всей беременности из-за эффектов тератогенности.
ТАРГЕТНАЯ ТЕРАПИЯ
Для рака молочной железы HER2+ использование таргетной терапии HER2 является важной частью системной терапии. Тем не менее, использование трастузумаба противопоказано во время беременности. Нет данных пертузумаб, трастузумаб-эмтанзин (T-DM1) у беременных пациентов. Для лапатиниба, анти-HER2 TKI, одобренного для лечения HER2-положительного метастатического рака молочной железы, данных очень мало, но о аномалиях при рождении не сообщалось. Тем не менее, эти препараты противопоказаны. Гормональная терапия не рекомендуется во время беременности и должна быть отложена до родов. Использование тамоксифена во время беременности связано с повышенным риском аномалий плода и спонтанных абортов.
В последнее время ингибиторы поли-АДП-рибозной полимеразы (PARP) показаны у отдельных пациентов с раком молочной железы. Тем не менее, нет сообщений о случаях применения ингибиторов PARP во время беременности, и поэтому они не рекомендуются во время беременности. Использование иммунотерапии (т.е. ингибиторов PD-1/PD-L1) при раке молочной железы растет. В настоящее время существует только несколько случаев, касающихся иммунотерапии у беременных пациентов. Из семи случаев (6 меланомы и 1 трофобластная опухоль) четыре показали ограничение внутриутробного роста, плацентарную недостаточность или и то, и другое, и один новорожденный родился с врожденным гипотиреозом. Поэтому иммунотерапия во время беременности не рекомендуется, потому что взаимодействия PD-1/PD-L1, по-видимому, играют ключевую роль в поддержании нормальной толерантности плода и повышают риск эндокринологий плода
ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ
У беременных женщин преимущества и недостатки лучевой терапии должны быть тщательно взвешены, а также с учетом возможных рисков для плода. Как упоминалось ранее, радиационная чувствительность тканей плода и риски радиационной токсичности зависят от гестационного возраста. Поэтому сроки беременности в сочетании с параметрами, связанными с лучевой терапией, определяет риски. Тесное сотрудничество с командами медицинской физики и радиозащиты имеет первостепенное значение.
ВЛИЯНИЕ НА ДЕТЕЙ
Дети, подвергшиеся внутриутробному воздействию рака или лечения своих матерей, заслуживают наблюдения за ранними и долгосрочными побочными эффектами и психосоциальной поддержки семей в качестве стандарта ухода. Долгосрочные исходы детей, подвергшихся химиотерапии во втором или третьем триместре беременности, кажутся обнадеживающими, исходя из сообщений о развитии детей в возрасте 3 и 6 лет.
РЕЗЮМЕ
РМЖ является одним из наиболее распространенных видов рака во время беременности. Для диагностики и постановки предпочтительнее маммография, УЗИ молочной железы и подмышечном области, а также биопсия. Другие методы визуализации могут быть использованы в нерешенных случаях (для оценки стадии заболевания), когда польза для матери перевешивает риск для плода, а результаты влияют на клиническое лечение. Мультидисциплинарная команда определяет терапевтическую стратегию, которая должна соответствовать стандартизированным протоколам для небеременных пациенток, насколько это возможно, с учетом безопасности плода. Прерывание беременности не улучшает прогноз. Операция возможна на протяжении всего процесса, и лучевая терапия в первой половине беременности. Химиотерапия может проводиться с 12 недель беременности. Таргетная и гормонотерапия противопоказаны во время беременности.
Рак молочной железы является наиболее часто диагностируемым раком во время беременности. Хотя лечение беременных пациенток должно придерживаться рекомендаций по лечению для небеременных пациенток, существуют конкретные особенности, касающиеся диагностики, онкологического лечения и акушерской помощи.
Рак молочной железы во время беременности чаще имеет трижды негативный молекулярно-биологический тип. Основной принцип лечения данной категории женщин заключается в том, что женщины должны получать современное онкологическое лечение без промедления, если это возможно, и что беременность должна поддерживаться как можно дольше. Стратегия лечения должна быть определена междисциплинарно, тщательно взвешивая выбор, последовательность и сроки методов лечения в зависимости от характеристик пациента, опухоли и беременности, а также предпочтений пациента.
Начало лечения рака во время беременности часто снижает риски ранних родов и недоношенных. Операция по удалению рака молочной железы возможна во всех триместрах. Лучевая терапия возможна во время беременности в первой половине беременности. Химиотерапия может быть безопасно наводимая начиная с 12 недель гестационного возраста, но эндокринная и целевая терапия HER2 противопоказаны на протяжении всей беременности. Важно отметить, что рост плода должен контролироваться, а долгосрочное наблюдение за детьми поощряется в специализированных центрах.
Рак во время беременности встречается редко, примерно 1 из 3000–10000 женщин, что соответствует примерно 2000–4000 беременных женщин в ежегодно. Тем не менее, заболеваемость, вероятно, возрастет из-за тенденций задержки беременности до более пожилого материнского возраста.
ДИАГНОСТИКА
Во время беременности из-за отсутствия ионизирующего излучения и высокоточных клинических результатов УЗИ и МРТ являются предпочтительными способами визуализации. Проведение Маммографии возможно. Ионизирующие методы визуализации, включая КТ и ПЭТ/КТ, могут быть выборочно выполнены во время беременности в нерешенных случаях, когда польза для матери перевешивает риск для плода, а результаты изменят тактику и не могут быть отложены до окончания беременности. Воздействие ионизирующего излучения на плод и связанные с ним риски для плода зависят от гестационного возраста, дозы облучения, времени воздействия. Влияние радиации на беременность, в целом, может включать смерть плода в первые 2 недели после зачатия, пороки развития до 2 месяцев и снижение IQ с 3-го по 6-й месяц.
ЛЕЧЕНИЕ
Целью лечения является оптимальный онкологический результат для беременной пациентки. Поэтому врачи должны придерживаться стандарта ухода за небеременными пациентами, когда это возможно. Должно быть ясно, является ли лечение лечебным или паллиативным и какой метод лечения наиболее подходящим для определения приоритетов в первую очередь. Естественно, прогноз повлияет на решения о продолжении беременности. Многопрофильная команда должна оценить и взвесить медицинские (акушерские), онкологические, радиотерапевтические, педиатрические, молекулярные (и клинические) генетические, этические и психологические вопросы. Пациентка и ее партнер должны быть тщательно проконсультированы по вариантам лечения, риску для матери и плода, а также по решениям, касающимся продолжения или прерывания беременности. Следует избегать преждевременных родов или ненужной задержки в диагностике или лечении для начала послеродового лечения. Недоношенность часто можно свести к минимуму, начав лечение рака во время беременности.
ХИРУРГИЯ
Операция по раку молочной железы может быть безопасно выполнена на любой стадии беременности. Известно, что используемые в настоящее время анестетики в стандартных концентрациях не оказывают никакого тератогенного эффекта. В целом, риски хирургического вмешательства во время беременности включают преждевременные роды, выкидыш и страдание плода. Однако эти риски невелики. Адекватный уход за матерью в период периоперационного периода наиболее важен для благополучия плода.
Выбор операции по лечению рака молочной железы во время беременности должен следовать тем же рекомендациям, что и для небеременных женщин. Если рассматривается немедленная реконструкция молочной железы, возможны применение имплантатов, но аутологичные реконструкции откладываются до родов, с учетом физиологических изменений. Использование лучевой терапии после операции по сохранению груди не должно использоваться в качестве аргумента в пользумастэктомии, так как лучевая терапия может начаться после родов. Биопсия сторожевого лимфатического узла может быть безопасно выполнена во время беременности.
СИСТЕМНАЯ ТЕРАПИЯ
ХИМИОТЕРАПИЯ
Химиотерапия в рамках первичной терапии рака молочной железы показана большинству молодых пациенток с раком молочной железы, в зависимости от характеристик опухоли, и часто вводится в неоадъювантных условиях для определения реакции опухоли в качестве прогностического фактора. Следует следовать тем же рекомендациям, что и у небеременных пациентов. Химиотерапия, включая антрациклины, фторпиримидины, таксаны и платиновые производные, возможна после 12 недель беременности, и ее можно применять либо неоадъювант перед операцией, либо адъювант, принимая во внимание сроки беременности и общий план лечения,
включая сроки операции, необходимость в таргетной терапии HER2 и показания к лучевой терапии. В нескольких исследованиях вероятность развития пороков плода была сопоставима с общей популяцией, демонстрируюя относительную безопасность химиотерапии после первого триместра. Напротив, воздействие химиотерапии до 12 недель гестационного возраста было связано с более высоким уровнем серьезных врожденных пороков развития (21,7%). Дозировки не должны отличаться от дозировок, используемых вне беременности. Метотрексат следует избегать на протяжении всей беременности из-за эффектов тератогенности.
ТАРГЕТНАЯ ТЕРАПИЯ
Для рака молочной железы HER2+ использование таргетной терапии HER2 является важной частью системной терапии. Тем не менее, использование трастузумаба противопоказано во время беременности. Нет данных пертузумаб, трастузумаб-эмтанзин (T-DM1) у беременных пациентов. Для лапатиниба, анти-HER2 TKI, одобренного для лечения HER2-положительного метастатического рака молочной железы, данных очень мало, но о аномалиях при рождении не сообщалось. Тем не менее, эти препараты противопоказаны. Гормональная терапия не рекомендуется во время беременности и должна быть отложена до родов. Использование тамоксифена во время беременности связано с повышенным риском аномалий плода и спонтанных абортов.
В последнее время ингибиторы поли-АДП-рибозной полимеразы (PARP) показаны у отдельных пациентов с раком молочной железы. Тем не менее, нет сообщений о случаях применения ингибиторов PARP во время беременности, и поэтому они не рекомендуются во время беременности. Использование иммунотерапии (т.е. ингибиторов PD-1/PD-L1) при раке молочной железы растет. В настоящее время существует только несколько случаев, касающихся иммунотерапии у беременных пациентов. Из семи случаев (6 меланомы и 1 трофобластная опухоль) четыре показали ограничение внутриутробного роста, плацентарную недостаточность или и то, и другое, и один новорожденный родился с врожденным гипотиреозом. Поэтому иммунотерапия во время беременности не рекомендуется, потому что взаимодействия PD-1/PD-L1, по-видимому, играют ключевую роль в поддержании нормальной толерантности плода и повышают риск эндокринологий плода
ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ
У беременных женщин преимущества и недостатки лучевой терапии должны быть тщательно взвешены, а также с учетом возможных рисков для плода. Как упоминалось ранее, радиационная чувствительность тканей плода и риски радиационной токсичности зависят от гестационного возраста. Поэтому сроки беременности в сочетании с параметрами, связанными с лучевой терапией, определяет риски. Тесное сотрудничество с командами медицинской физики и радиозащиты имеет первостепенное значение.
ВЛИЯНИЕ НА ДЕТЕЙ
Дети, подвергшиеся внутриутробному воздействию рака или лечения своих матерей, заслуживают наблюдения за ранними и долгосрочными побочными эффектами и психосоциальной поддержки семей в качестве стандарта ухода. Долгосрочные исходы детей, подвергшихся химиотерапии во втором или третьем триместре беременности, кажутся обнадеживающими, исходя из сообщений о развитии детей в возрасте 3 и 6 лет.
РЕЗЮМЕ
РМЖ является одним из наиболее распространенных видов рака во время беременности. Для диагностики и постановки предпочтительнее маммография, УЗИ молочной железы и подмышечном области, а также биопсия. Другие методы визуализации могут быть использованы в нерешенных случаях (для оценки стадии заболевания), когда польза для матери перевешивает риск для плода, а результаты влияют на клиническое лечение. Мультидисциплинарная команда определяет терапевтическую стратегию, которая должна соответствовать стандартизированным протоколам для небеременных пациенток, насколько это возможно, с учетом безопасности плода. Прерывание беременности не улучшает прогноз. Операция возможна на протяжении всего процесса, и лучевая терапия в первой половине беременности. Химиотерапия может проводиться с 12 недель беременности. Таргетная и гормонотерапия противопоказаны во время беременности.
